电子病历模板（电子病历中采用的主要技术有）

本文目录

• 电子病历中采用的主要技术有
• 病历模板图片怎么做-如何制作电子病历模板
• 怎么长信病历系统建立病历模板
• 门诊病历书写范文 病历书写范文_门诊病历书写
• 电子病历软件的模板格式
• 2019电子版病历书写及规范
• 电子病历有什么优点啊！哪家的比较好些
• 电子病历如何导入数据管理
• 什么是电子病历
• 怎么制作病历表格WPS

电子病历中采用的主要技术有

1. 电子病历文件采用加密的XML文件，XML满足病历内容和样式保存，由于XML文件的压缩率很高，可高达70%，即100K可以压缩到30K，因此压缩XMIL文件：①保证了病历的安全性，在非授权的情况下，不可查看和更改病历；②大大缓解了医院的网络压力，同时加密传输，保证了病历传输的安全性。XML文件可以采用分布式存储，解决了海量存储问题的同时，保证了系统快速响应。

2. 电子病历可以直接输出XML数据、HTML等各种格式，满足了电子病历的各种应用。电子病历存储和科研流程可以直接输出XML数据、HTML等格式，很好地解决了国内电子病历深层次的问题，同时满足了基于XML.科研查询的需求。

3.根据国内病历书写规范和病历管理规范要求，国外基于语音和填空式病历模式很难适应国情，基于XML的电子病历专用器，重点解决了病历模板嵌套技术、图像标记技术、

表格技术、所见即所得排版技术、结构化智能XML录入技术、XML结构化存储、三级检诊痕迹保留、解决不当病历复制、特殊打印技术等一系列采集关键技术，解决了高端电子病历的基础技术瓶颈。此项技术在解决XML和自然叙述语言混合书写的同时，解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等。

病历模板图片怎么做-如何制作电子病历模板

自己如何写病历

问题一:如何写好病历?写病例要注意以下方面:

1.要客观真实

首先,客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者,他们描述症状使用的日常白话,一来并非标准的医学语言,二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人,诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥,而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的,头晕、眩晕、晕厥的区别,不能指望病人去理解。再比如腹泻,患者可能不懂什么是腹泻,他告诉你他拉肚子,那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上,他是否真属于腹泻,还是比较多的血便?就需要进一步询问,次数、含水量、有无粘液、有无脓血,有无未消化食物、颜色等等。

询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言,而落实到书写,必须是一定是同行之间交流的,书面语言和格式

另一方面,客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了,想当然地就认为是自己理解的意思,而别的医生(经常是上级)去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后,就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问,然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造,尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2.要具体详细

这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例,除了要明确是否是腹泻,还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐?要问是如何发生的,有诱因么?如何发展的,可以自行缓解么?治疗过么?伴有发烧么?头晕么?等等。在书写病例的时候,问诊获得信息的详细程度,对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。

以胸痛为例,胸痛是心内科疾病的常见症状,在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病,很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题,写的病历不详细自然也不觉得有啥不对,但一到急诊就全都原形毕露了。

对冠心病的诊断,可以完全依靠病史进行诊断,问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写,但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断,却容易被遗漏,忘了这些,到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。

另外,即使明确是冠心病,发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚,任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的,但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒,临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

用药治疗经过也一样。首先,对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据,例如烦死人的结核;然后就是对这个病人的病情有判断,尤其肾病综合征和自身免疫病的病人,糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

最后,每个科都有标准模板以外的内容,需要每一个写病历的医生,医学生去用心补充,才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容,风湿免疫科的各关节描述,对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3.要高度提炼

太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨,要逐行的去寻找病历中的重点。

有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病,多长时间。如,反复咳痰、喘息15年,加重伴气促2天。这就是主诉了,主诉,一定要经过提炼,而且算上标点符号不能超......》》

问题二:完整病例怎么写病历它包含首次病志,入院记录,出院记录,病程记录,做手术的有手术记录。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医畅机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

问题三:个人病历如何查询可以先找给你看病治疗医生,让他帮你写一份申请给医院病案室,复印一份你的病例资料给你,这个比较简单,通常弄好医生会给你,只要自己等。还有一种途径就是自己去医院的病案室,根据自己住院时的病例号(或病案号)调取你的病例,在病案室打印带走,这个要自己拍腿哦。

问题四:假病历怎么写病历分住院病历和门诊病历,不知道你要写哪种,如果是门诊病历就简单了,找个学医的朋友去医院买个病历本写了就成,过住院病历,劝你别弄了,没戏,如果不信去医院厕所墙上贴的,上当一次就知道了。

1.打开wps软件,点击“新建”,根据自己的需要选择不同的格式(word,表格)

2.输入“病历”,点击搜索,大家可以看到不少关于“病例”“病历单”的模板。

3.根据需求选择一个模板,注意分清“免费”和会员。

4.打开,输入你想填写的资料。

5.填写完毕后,点击“文件”-“保存”,就能保存到电脑了。

我在多特软件站上下的万网电子病历中有许多模板,他们的病历模板在“模板管理”中隐藏着,感觉还不错。

怎么长信病历系统建立病历模板

• 点击需要建立的病历模版，然后导入word中进行排版里面有四中模式随便选择一种就可以进行建立。

• 1.在电子病历患者列表中(图 1),选择要创建电子病历模板的患者,双击患者 信息,进入此患者电子病历界面。 图1 患者列表界面2.此处以建立“患者授权委托书”为例,在界面左栏中 “知情告知书”字样处 双击鼠标左键,即出现如图 2 界面。 图2 患者电子病历界面3.点击右栏上方“创建知情告知书”按钮,弹出知情告知书模板选择界面(图 3),在该界面中选择需

门诊病历书写范文 病历书写范文_门诊病历书写

住院病历书写的范文 体位正常，姿势自然，营养一般，体型偏瘦：舌红，苔白，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂，输尿管无压痛点： 望神。 舌红，苔白. 性别、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰、身高不详。 出生时无窒息：耳廓正常无畸形，结核，肝炎病史，无异常肿块，双瞳孔等大等圆。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。 咽充血（+++），双扁桃体II°大。 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 3、 辅助检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%，胸片示：双肺支气管感染。 入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师：，无压痛：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹、疮疡。 舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，无疖、癣、疤痕，日三次。 胸部。 颈部，耳痛，无耳鸣，纳呆：腹部对称，大小正常：反复发热、咳嗽5天：头颅正常无畸形、肌萎缩，活动度好，无粘连。 头面部，第一胎，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。 缘患儿年幼，肺气虚弱：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉。 浅反射：腹壁反射，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血，下肢无水肿、缺氧史： 视诊，语言强弱适中，咳嗽；分 R 20次/。 腹部，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；分 bp 整体状况：双肾无叩击痛，无腰酸痛，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛，活动无受限，Duroziez氏征（-）、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理： 二阴。 肺与脾密切相关，表情正常。 望色：正常面容。 肾脏：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，无不正常的动作.6x10e9/L, GRAN%76, Gordon （-)，脉浮数均为外感风热之征，头发疏密、色泽，色泽偏白。 望形：发育正常： 感觉.5mm..。 既往史：既往健康，共剂运动及步态正常：位置居中。 甲状腺，否认水痘，麻疹、嗳气、哮鸣：男 年龄，脾区无压痛：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。 股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征：5岁 民族：，无呃逆，无皮疹： 胸廓：2002年4月13日10时 病史陈述者、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，睡眠差。 皮肤。 二阴及排泄物、疼痛、压痛.2% ，心率92次/。 个人史：母孕期健康，足月顺产，大便烂： 1.病史：神志清楚，精神疲倦： 头颅，无畸形：无特殊气味，步态正常。 声音：语言清晰。 眼：眉毛，发热，咳嗽，对光反应灵敏。 耳；分，语音传导无异常。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann （-)。 乳房. 出生地。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞、肿物、压痛、积液、脱臼。 膀胱，肺气受损则脾气亦虚，不拒按、肌张力均正常，无外伤、骨折。 态：无抵抗强直、压痛、强直、叩压痛，运动度不受限，为风热之邪所袭。 望态。 西医诊断依据.5cm。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无瘫痪：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无动脉异常搏动。 过敏史：自诉清开灵过敏史： 形：对称，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治、溃疡，牙齿正常、疤痕、肿物，按时添加辅食，生长发育正常：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：。 脾脏，小便调：指趾甲红润，提睾反射和肛门反射未查，有痰，鼻塞.入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间。 无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心。 心脏搏动节律整：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0，智力正常，按时预防接种、肿块，静脉无怒张及回流异常、压痛。 四肢：肌力， Babinski （-)：未触及。 神经系统、两侧肌肉无紧张，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，直径2：反复发热、咳嗽5天 现病史、溃疡，咽充血（+++），无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 脉象、分布均正常，活动度正常，邪闭肺络，肺气失于宣肃。 叩诊，腠理开合失度，可致发热。 关节无红肿、呻吟等异常声音，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善：痛觉、温度觉、触觉： ：脉浮数： 家族史：父母健康。 血管，咳嗽。 鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红、色素沉着、条纹， Chaddock （-)、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部柔软。 否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右... 你好,你有中医门诊病历书写范例么,能给我传一份么,谢谢！ 1：你对患者做了什么处理，1、2、3的顺序写签名：写右侧 上级大夫签字 /、患者的口腔卫生习惯，其他与治疗相关的像是心脏病、高血压这些包括用药都要写清楚，都没有就写否认特殊家族史，可能有多个诊断、吸烟喝酒史等等既往史：其他口腔中的治疗病史、3 这样写下去处置、糖尿病、时间现病史，其他就写否认特殊诊断：写在右侧、肿瘤这些有遗传性的病要写有没有：药敏史一定要写、2：如果患者是类似的症状，那像是青春期龈炎：根据诊断写出治疗的顺序：有关主诉的病程发展，主诉优先、其余的较重的优先治疗设计主诉、妊辰期龈炎：一定要有部位、症状，没特殊的情况就写无特殊全身病史... 尾脊椎骨折门诊病历书写范文怎么写 下载地址： Stoyack的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件，目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用，最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！ 1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”。 2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。 方法： ＂单机病案管理＂菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Contol + Del组合键删除。 3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。 使 用 指 南 1、模板的调用方法：双击现病史框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“data emplates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史框中，亦可于模板行中后再双击加入现病史中。 2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。 如有阳性体征则使用下拉框中的模板并生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中 “Geneate”菜单项生成。 优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。 B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。 3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。 由F1键启动，如单击“现病史”框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。 同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查” 等框。 4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Geneate”菜单项生成。 病历生成窗口中，Ctl+A组合键为全部选中，Ctl+C 为复制，Ctl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。 5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。 6、Ctl+D组合键：在所有超过一行的框中按Ctl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快速度。 有谁知道皮肤科门诊病历的书写规范 听诊：肠蠕动3~4/，睫毛无倒生；min，如右表，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓》90°。 检验及其他检查 血像：红细胞计数4*1012/L(400万)，血红蛋白125g/，无皮疹，加压有凹陷，身高162cm;10.7kPa，于停经24周来院产前检查，血压16/、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史 主诉 停经41+5周，健在。 母60岁，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动、黄染、紫癜，先露头-2，有高血压病史10多年，最高达26.6/17，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦，血压22.7/14，预产期1991-4-19。 28~30 婚产史 27岁结婚。 叩诊：肝脾区均无叩击痛，先露头、全腹无压痛，白细胞计数9.6*109/L(9600)，中性76%，淋巴20%，嗜酸2%、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动。 患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失，供史不详。 系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、脱位及骨折史。 外伤及手术史，舌无震颤，伸舌居中、反酸、喛气。 颈部 对称；A2，未闻及杂音，无心包摩擦 音，平时波动于16~18.7/10：心尖搏动在第5肋间、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张，质软，宫口未开。 兄妹各一，均健康。 否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 一般情况 体温36.7℃.7kPa(170/110mmHg)、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥，无流产，溃疡及异常分泌物。 肛门未见裂创。 近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕、压痛，发黑有光泽，分布均匀，经卧床休息后，稍有好转，各鼻窦无压痛。 口腔，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强.0 3：无。 二头肌腱反射、腹壁反射，加重1小时，糖，无急、慢性腹痛史。 无头昏、头痛.7/，镜检无异常， 结膜无充血水肿、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛、右心界正常，巩膜无黄染，无触痛，肋间平坦，运动正常；12kPa，无外伤。 末次月经1991-7-12：无 个人史 生于上海，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性、瘘管、皮疹、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动。 今晨5时头痛、头晕加重.5 Ⅴ 8，脉搏90/min，呼吸18/，肋弓角约90°。 中毒及药物等过敏史.8℃，自服感冒冲剂，头痛、头晕2天；四肢无畸形：无畸形，神志清晰，应答切题。 停经4月左右有胎动感。 停经5月时感冒发热1天，体温37，无眼花，未见异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称；110mmHg），下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。 4月28日第7次检查，血压17。 脊柱及四肢 脊柱无畸形。 粪黄软。 神经系 四肢运动及感觉良好，每日一次，小便量少：近两年偶有胃部不适：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间。 小结 患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。 停经后发现血压高已13周。 以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。 入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。 宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。 初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征，重度，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外阴发育正常，无过度回响及移动性浊音，悬雍垂居中.0 Ⅲ 4，最高达18、心慌病史。 大便正常，肝肋缘下未触及；桡动脉搏动正常、皮疹病史。 过去史 平时身体健康、出血，乳突无压痛，听力正常：左、无外痔；股动脉及肱动脉无枪击音，P2》，心前区无膨隆。 触诊.0 Ⅱ 2.7/9.0 Ⅳ 6，律齐，各瓣音区心音正常，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好，到过北京、南京，无脓性分泌物。 咽后壁无充血、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍，3天治愈。 停经后无阴道流血。 消化系。 口腔粘膜无出血及溃疡。 扁桃体不肿 大：呼气无臭味，营养良好，平卧位，表情安静，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称；L,3岁时患“麻疹”，10天痊愈。 否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗。 否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。 无烟酒嗜好。 月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。 眼部：大小正常，下肢水肿明显。 经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。 锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2，体重75kg。 发育正常。 现病史 患者末次月经去年7月12日，并感下腹胀痛，急诊检查血压22;min.5 2.5 听诊：心率90/、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史、早产史，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，无红肿，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，镜检无特殊，无摩擦感。 叩诊，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病。 丈夫30岁。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm、规则；估计胎儿体重3600g。 直肠指诊 宫颈30%消失。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对...

电子病历软件的模板格式

（1） 纸张尺寸（2） 页面设置（3） 版面要求（4） 病案纸样式例的制作方法简述电子病（1） 电子病例模板中的页眉、页脚、制作要点用Word作为器来制作病历模板，病历模板应符合《医疗护理技术操作常规》第四版中病案的书写要求。①页眉常用格式为“姓名、科别、床号、病案号”。有的医院将“病历续页”、“病历纸”等也包含在内，目前还没有统一规定。为了在实际输入内容时页眉内容不来回错动，必须在页眉中建立一个表格，将姓名、科别、床号、病案号框在其中，留出相应的空格，医生在书写病历时将病人的姓名等内容填入其中即可。要注意留出足够的空格，以避免错行。②表格设置要用Word提供的表格自动套用无格格式，这样打印出来不显示表格结构，使病历美观大方。在设计病历时表格的下方有一输入行不能删除，使页眉与病历内容 之间保持适当的空间。③页脚应包括医院名称和页码，一般应根据各个医院规定的要求进行设计。（2）电子病例模板内容设计要点①入院记录中模板内容应包括“一般项目、主诉、现病史”等。病例开头为“入院纪录”、在其下方作一表格，前六项内容为一列，并留出一列与其相对应。中个表格为四列六行设计。用word提供的表格自动套用无格格式，调整适当列宽，使列宽有足够的空间输入项目内容。这样制作项目排列整齐，输入内容不会错动。②将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。

2019电子版病历书写及规范

1、对病危患者根据病情变化随时书写版病程记录，没有权变化的每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

2、对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

扩展资料

病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。

也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

电子病历有什么优点啊！哪家的比较好些

易迅电子病历管理软件:优势与特点1、易迅拥有电子病历器核心技术，是国内第一家提供电子病历模板云服务的供应商，内含超过2000份的典型病历模板和1500份标准病历模板，几乎涵盖医院所有科室和病种；2、易迅注册用户已经超过80000名，平均5000人同时上线；每天在全国各地10000家医院使用，其中700家医院实现全院联网；3、易迅完全符合国标，符合《电子病历应用水平分级标准》、《电子病历规范（试行）》、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》、《电子病历基本功能规范》；4、易迅兼容性、拓展性强，一键连通：自带专用的临床数据接口平台，轻松实现与HIS、LIS、PACS医疗信息系统的无缝连接。易迅始终围绕“医生为中心“进行电子病历建设，遵循《电子病历应用水平分级标准》，有序推进，分步建设，全力打造医生自己的工作平台；5、易迅拥有全国领先的5大服务平台，随时随地提供高效、有质感的服务。

电子病历如何导入数据管理

一、在丰城市医谷技术群共享中，把我共享的电子病历模板下载到自己的电脑上，并解压下来。二、进入医谷系统，进入住院医生系统——字典维护——病历模板维护。三、在病历模板维护界面中，输入病历模板名称（名称可以自己取，可以自己编号码，也可以按照病种来填写，自己便于区分即可)，名称填好后敲下回车键（让它自动产生拼音码和自定义码)，选择好相应的所属类型（我导入的是一个“入院记录”模板，我就选择“入院记录”)，专科类型跟所属类型一样。所属医生选择全院，所属科室不选。四、填好以后，点击工具栏上的增加按钮，再点击保存按钮（现在保存的只是一个空模板),提示保存成功以后，再找到刚才添加的那个空模板（可以输入查询条件找到)。五点击模板框。六在弹出的模板框中，点击打开文件按钮。选择要导入的病例模板，进行导入。

什么是电子病历

法律分析：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

法律依据：《电子病历应用管理规范（试行）》 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

《医疗机构病历管理规定》 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

怎么制作病历表格WPS

WPS制作病历表格的方法如下：1.打开wps软件，点击“新建”，选择表格。2.输入“病历”，点击搜索，可以看到不少关于“病例”“病历单”的模板。3.根据需求选择一个模板，注意分清“免费”和会员。4.打开，输入你想填写的资料。5.填写完毕后，点击“文件”-“保存”，就能保存到电脑了。